OGIBiz Website

Χειρουργική Χολοστεατώματος

_____

ORL ATHENS CLINIC

Δρ. Εμμανουήλ Αναγνώστου

Δ/ντής ΩΡΛ Κλινικής Γ.Ν. Νίκαιας-Πειραιά

Εισαγωγή

Το ιστορικό σε περίπτωση χολοστεατώματος συχνά είναι μη ειδικό. Οι ασθενείς μπορεί να διαμαρτύρονται για περιοδική ή συνεχή συχνά δύσοσμη ωτόρροια. Ο πόνος δεν είναι συνήθης. Ο βαθμός βαρηκοΐας ποικίλει σημαντικά. Το χολοστεάτωμα μπορεί να αναπτύσσεται αθόρυβα για κάποιο διάστημα, χωρίς ωτόρροια και να ανιχνεύεται τυχαία κατά την εξέταση του ωτός. Συμμετοχή του αιθουσαίου, του ακουστικού συστήματος ή του προσωπικού νεύρου προκαλούν ίλιγγο, νευροαισθητήριο βαρηκοΐα, εμβοές ή πάρεση του προσωπικού νεύρου. Οι ενδοκρανιακές επιπλοκές είναι εξαιρετικά σπάνιες όταν απουσιάζουν προειδοποιητικά σημεία και συμπτώματα. Ωστόσο στα παιδιά τα πρόδρομα αυτά στοιχεία μπορεί να περάσουν απαρατήρητα.

Η διάγνωση τίθεται με την ωτομικροσκόπηση, αφού πρώτα ο έξω ακουστικός πόρος και η τυμπανική μεμβράνη καθαριστούν από τις εκκρίσεις. Η ενδοσκοπική εκτίμηση και χειρουργική διερεύνηση μπορεί να φανούν επίσης χρήσιμα. Σε μερικές περιπτώσεις η διερεύνηση είναι απαραίτητη. Σε ένα τυπικό χολοστεάτωμα του επιτυμπανίου ή του αττικού χώρου, υπάρχει διάτρηση (συνήθως περιφερική) στην τυμπανική μεμβράνη. Πολύποδες, ειδικά όταν εντοπίζονται στο οπίσθιο και άνω όριο της μεμβράνης ή στο επιτυμπάνιο, μπορούν να αποτελέσουν ένδειξη ύπαρξης της νόσου, ακόμα κι αν δεν είναι ορατό πλακώδες επιθήλιο. Ειδικές απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας, είναι απαραίτητες και κυρίως αν υποπτευόμαστε συμμετοχή του κοχλία, του λαβυρίνθου, του προσωπικού νεύρου και της βάσης κρανίου. Η Μαγνητική τομογραφία μπορεί να φανεί χρήσιμη στο μέλλον για την ανίχνευση υποτροπιάζοντος χολοστεατώματος, πίσω από ένα άθικτο μόσχευμα, για την διαφορική διάγνωση μεταξύ ουλώδους και φλεγμονώδους ιστού.

Τα χολοστεατώματα είναι κύστεις του μέσου ωτός ή της μαστοειδούς που εγκλείουν επιθήλιο. Στην περίπτωση χολοστεάτωματος με φωλεά, η κύστη αναπτύσσεται από την φωλεά και ανοίγει προς τον έξω ακουστικό πόρο (Σχ. 1.1). Περιέχει πλακώδη απολύμματα (κυρίως κερατίνη) από την κερατινοποιημένη πλακώδη επιθηλιακή της στιβάδα. Τα χολοστεατώματα του κροταφικού οστού μπορεί να είναι συγγενή ή επίκτητα. Τα επίκτητα είναι αποτέλεσμα εκκριτικής ή οξείας μέσης ωτίτιδας ή και των δύο. Η κατανόηση της παθογένειας και της παθοφυσιολογίας του ωτικού χολοστεατώματος είναι ιδιαίτερα σημαντική, καθώς είναι η καταστρεπτική φύση της παθολογικής αυτής οντότητας, η οποία είναι υπεύθυνη για το μεγαλύτερο μέρος της νοσηρότητας, που συνοδεύει την χρόνια μέση ωτίτιδα. Η τάση που έχει το χολοστεάτωμα να διαβρώνει το οστό και η έλλειψη αποτελεσματικής μη-χειρουργικής θεραπείας επιτείνουν την ανάγκη κατανόησης της νόσου.

Οποιοδήποτε πλακώδες επιθήλιο στο μέσο ους με πιθανότητα καταστροφής των γύρω δομών και απειλητικές για την ζωή ενδοκρανιακές επιπλοκές θα πρέπει να θεωρείται χολοστεάτωμα.

Ένα χολοστεάτωμα αποτελείται από στρώματα κερατίνης, μέσα σε μια κοιλότητα, η οποία επενδύεται από πλακώδες επιθήλιο, που καλείται μάτριγα, και ένα υποκείμενο στρώμα συνδετικού ιστού, την περιμάτριγα. Εντοπίζεται κυρίως στο μέσο ους, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε άλλες περιοχές, όπως η βάση του κρανίου, οι μήνιγγες, ο εγκέφαλος και το κροταφικό οστό. Το χολοστεάτωμα επεκτείνεται προοδευτικά σαν αποτέλεσμα της προοδευτικής απόπτωσης των κερατινικών υλικών του και προκαλεί επιπλοκές από την διάβρωση των γύρω δομών. Στο μέσο ους η οστική αυτή διάβρωση μπορεί να προκαλέσει βαρηκοΐα, αιθουσαία δυσλειτουργία, πάρεση του προσωπικού νεύρου και ενδοκρανιακές επιπλοκές. Σύμφωνα με την παθογένεση του, το χολοστεάτωμα διαιρείται στο συγγενές και στο πολύ πιο συχνό επίκτητο.

Υπάρχουν τέσσερεις βασικές θεωρίες για την παθογένεση του επίκτητου ωτικού χολοστεατώματος: (1) είσφρυση της τυμπανικής μεμβράνης (χολοστεάτωμα με φωλεά), (2) βασικοκυτταρική υπερπλασία, (3) αύξηση επιθηλίου δια μέσω της διάτρησης ( θεωρία της μετανάστευσης), και (4) πλακώδης μεταπλασία του επιθηλίου του μέσου ωτός. Πρόσφατα οι Sudhoff και Tos πρότειναν έναν συνδυασμό των θεωριών της είσφρυσης και της βασικοκυτταρικής υπερπλασίας για την εξήγηση της δημιουργίας χολοστεατώματος με φωλεά [1]. Η απώλεια της ιδιότητας του αυτοκαθαρισμού έχει σαν αποτέλεσμα την μετάπτωση από το στάδιο της είσφρυσης σε αυτό της επέκτασης του χολοστεατώματος (Σχ. 1.2).

Τα επίκτητα χολοστεατώματα του μέσου ωτός διαιρούνται σε:

1. Αττικό χολοστεάτωμα, το οποίο προέρχεται από την μεμβράνη του Shrapnell και επεκτείνεται αρχικά στον αττικό χώρο.

2. Χολοστεάτωμα του κόλπου, το οποίο προέρχεται από οπίσθια και άνω εισολκή της τεταμένης μοίρας της τυμπανικής μεμβράνης και επεκτείνεται αρχικά στους τυμπανικούς κόλπους. Από εκεί μπορεί να επεκταθεί κατά μήκος του επάρματος του προσωπικού νεύρου, επί τα εντός του σώματος του άκμονα, στον οπίσθιο αττικό χώρο και το άντρο, ενώ το πρόσθιο μέρος της τυμπανικής κοιλότητας και του αττικού χώρου δεν συμμετέχουν.

3. Χολοστεάτωμα εισολκής της τεταμένης μοίρας, το οποίο προέρχεται από εισολκή ολόκληρης της τεταμένης μοίρας, καλύπτοντας το πρόσθιο και οπίσθιο τοίχωμα της τυμπανικής κοιλότητας, και επεκτεινόμενο προς τις υποτυμπανικές κυψέλες και τα όρια της ευσταχιανής σάλπιγγας. Επιπλέον μπορεί να επεκταθεί επί τα εντός στα σφυριαίες πτυχές, και προς το οπίσθιο και πρόσθιο αττικό χώρο.

Η ταξινόμηση αυτή, η οποία έχει προταθεί από τον Tos για την καλύτερη κατανόηση της παθογένεσης, έχει γίνει αποδεκτή ευρέως. Ταξινομεί τα χολοστεατώματα της τεταμένης μοίρας σε χολοστεατώματα του κόλπου προερχόμενα από οπίσθια εισολκή και χολοστεατώματα της τεταμένης μοίρας που αναπτύσσονται από το πρόσθιο, κάτω και οπίσθιο τμήμα της τυμπανικής μεμβράνης. Η ταξινόμηση αυτή είναι επίσης σημαντική για την εκτίμηση της φυσικής πορείας της νόσου, της πρόγνωσης, των χειρουργικών μεθόδων και των αποτελεσμάτων.

Γενικές Αρχές Χειρουργικής

Ο βασικός στόχος της χειρουργικής του χολοστεατώματος είναι η πλήρης απομάκρυνση του πλακώδους επιθηλίου για την μείωση του κινδύνου υποτροπής. Το χολοστεάτωμα αποτελεί μια απειλητική για τη ζωή πάθηση εξαιτίας των ενδοκρανιακών επιπλοκών. Γι’ αυτό και είναι δυνατόν να χρειαστεί να θυσιαστούν ακόμα και σημαντικές λειτουργικά δομές, όπως τα ακουστικά οστάρια ή και το έσω ους, σε περιπτώσεις εκτεταμένης νόσου. Το πρώτο βήμα είναι η πλήρης απομάκρυνση του επιθηλίου. Μόνο μετά την πλήρη αφαίρεση θα πρέπει να σχεδιαστεί η ανακατασκευή. Όπως και στην χειρουργική των όγκων, είναι επικίνδυνο όταν ο χειρουργός σκέφτεται την ανακατασκευή ενώ απομακρύνει την νόσο. Κάτι τέτοιο μπορεί να οδηγήσει σε συμβιβασμούς και αύξηση της πιθανότητας υποτροπής.

Στην χειρουργική του χολοστεατώματος, λόγω της ανάγκης για εκτεταμένη εκσκαφή, προτιμούμε την γενική αναισθησία. Αν ο χρόνος της επέμβασης δεν υπερβαίνει τις 2,5 ώρες, τότε μπορεί να γίνει και με τοπική αναισθησία.

Η ενδοσκόπηση αποτελεί ένα συμπληρωματικό εργαλείο για την προεγχειρητική διάγνωση σε ορισμένες περιπτώσεις. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για παράδειγμα, για να αποφασίσουμε εάν μια φωλεά ή μια αυτόματη κοιλότητα απαιτούν χειρουργική θεραπεία. Σε μια κεντρική διάτρηση είναι ακόμα δυνατόν να εκτιμήσουμε τα ακουστικά οστάρια, κάτω από καλές συνθήκες. Όμως τα ενδοσκόπια δεν χρησιμοποιούνται σαν ρουτίνα στην χειρουργική του χολοστεατώματος. Τα ευρυγώνια ενδοσκόπια του Hopkins είναι χρήσιμα για τον διεγχειρητικό έλεγχο περιοχών επιθηλίου, οι οποίες δεν είναι ορατές με τα μικροσκόπιο. Αν η περιοχή ελέγχου είναι καθαρή, τότε μπορεί να μην χρειαστεί η εκσκαφή της για άμεσο έλεγχο.

Χειρουργικά Βήματα

1. Τομή. Γενικά αν απαιτείται να δουλέψουμε στην μαστοειδή, τότε χρησιμοποιούμε την οπισθοωτιαία τομή. Αυτή η προσπέλαση επιτρέπει την ευρεία αποκάλυψη της μαστοειδούς ανάλογα με την έκταση της νόσου. Μια κοιλότητα μπορεί να μειωθεί σε μέγεθος αν απαιτείται, με την αφαίρεση της κορυφής και του εξωτερικού οστού της μαστοειδούς. Μπορούν επίσης να ληφθούν και μεγαλύτεροι κρημνοί για την πλήρωση της κοιλότητας. Η ενδοωτιαία τομή προτιμάται μόνο σε μικρότερα χολοστεατώματα του κόλπου τα οποία δεν επεκτείνονται στην μαστοειδή.

2. O δερματικός κρημνός προετοιμάζεται όπως περιγράφηκε παραπάνω. Στις περισσότερες περιπτώσεις θα πρέπει να είναι μεγαλύτερος απ’ ότι στην τυμπανοπλαστική για την αποκατάσταση μίας κεντρικής διάτρησης. Οι τομές γίνονται στην 12η και 6η ώρα. Εφόσον είναι απαραίτητη η εκσκαφή του έξω ακουστικού πόρου, αφαιρούμε το οπίσθιο τμήμα του δέρματος του έξω ακουστικού πόρου και το επανατοποθετούμε στο τέλος της επέμβασης σαν ελεύθερο μόσχευμα. Αυτό επιτρέπει περισσότερο χώρο για εκσκαφή και αποτρέπει τον τραυματισμό του κρημνού με το οστεογλύφανο. Επιπλέον, βελτιώνει το οπτικό πεδίο και εξοικονομεί χρόνο. Η διεύρυνση του έξω ακουστικού πόρου είναι σημαντική σε περιπτώσεις που αυτός είναι στενός, γιατί διευκολύνει τον μετεγχειρητικό έλεγχο και φροντίδα.

3. O έξω ακουστικός πόρος διευρύνεται με εκσκαφή του οστού που είναι ελεύθερο κρημνού. Αν μια προπέτεια του πρόσθιου τοιχώματος παρεμποδίζει την ορατότητα, το δέρμα θα πρέπει να αφαιρεθεί και από το πρόσθιο τοίχωμα και να γίνει εκσκαφή, μέχρι να φανεί ολόκληρη η πρόσθια τυμπανοπορική γωνία. Αυτή αποτελεί μια ευπαθή περιοχή και όποτε είναι δυνατόν το επιθήλιο της δεν πρέπει να τραυματίζεται για την αποφυγή άμβλυνσης.

4. Αν το χολοστεάτωμα επεκτείνεται στον αττικό χώρο, το άντρο ή την μαστοειδή, συνήθως το ακολουθούμε και το αποκαλύπτουμε με εκσκαφή, μέχρι να φανεί ο σάκος και να αφαιρεθεί. Μόνο σε χολοστεατώματα του κόλπου και της τεταμένης μοίρας που περιορίζονται στο μέσο ους μπορεί να φανεί επαρκής η διεύρυνση του έξω ακουστικού πόρου. Όταν το επιθήλιο προσβάλει τον τυμπανικό κόλπο, τότε η περιοχή δεν μπορεί να αποκαλυφθεί πλήρως, και ειδικά αν ο κόλπος εκτείνεται κάτω από το προσωπικό νεύρο. Η χρήση ενός ενδοσκοπίου μπορεί να βοηθήσει.

5. Η συνήθης πρακτική είναι η αποκάλυψη του επιθηλιακού σάκου με την αφαίρεση του οστού από το οπίσθιο τοίχωμα του έξω ακουστικού πόρου (Σχ. 1.3). Το επιθήλιο ακολουθείται μέχρι να φανεί ολόκληρος ο σάκος, οπότε μπορεί να αφαιρεθεί. Κατόπιν η φρέζα δεν πρέπει να ακουμπήσει το επιθήλιο για να αποφύγουμε την διασπορά του χολοστεατώματος. Αν το χολοστεάτωμα είναι μικρό τότε γίνεται περιορισμένη εκσκαφή και το οπίσθιο τοίχωμα ανακατασκευάζεται με χόνδρο (Σχ. 1.4). Για εκτεταμένα χολοστεατώματα θα πρέπει να αφαιρείται ολόκληρο το οπίσθιο τοίχωμα, δημιουργώντας έτσι μια μαστοειδική κοιλότητα. Η επέμβαση αυτή, με τα συνοδά προβλήματα που παρουσιάζει, περιγράφονται παρακάτω. Το επιθήλιο μπορεί επίσης να εκτείνεται κάτω από την κεφαλή της σφύρας και στο πρόσθιο επιτυμπάνιο. Αυτό το τμήμα του επιθηλίου μπορεί να διαφύγει της προσοχής, αν ο χειρουργός δεν ελέγξει επισταμένως αυτή την περιοχή. Το έλλειμμα καλύπτεται με χόνδρο, αν ο αερισμός του μέσου ωτός είναι καλός.

6. Όποτε είναι δυνατόν, ο σάκος του χολοστεατώματος δεν πρέπει να ανοίγεται. Τμήματα του σάκου, το οποία παρεμποδίζουν το χειρουργικό πεδίο ωστόσο θα πρέπει να αφαιρούνται. Αν ο χειρουργός εργάζεται κάτω από το επιθήλιο στην περιμάτριγα, θα πρέπει να είναι σίγουρος ότι θα αφαιρέσει πλήρως το επιθήλιο. Αυτό δεν θα πρέπει να κοπεί αλλά να αφαιρεθεί ολόκληρο. Αυτό είναι δύσκολο σε επιθετικές μορφές χολοστεατώματος όπου οι κυψέλες πρέπει να καθαρίζονται, η μια μετά την άλλη. Τα οστέινα τμήματα μεταξύ των κυψελών αφαιρούνται με ένα κοχλιάριο ή διαμαντένια φρέζα. Η λείανση του απογυμνωμένου οστού βελτιώνει τον αυτοκαθαρισμό και επιταχύνει την επούλωση.

7. Η κλασσική τεχνική διατήρησης του τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου για την αφαίρεση χολοστεατώματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο σε ειδικές περιστάσεις. Το ποσοστό υποτροπής, ειδικά σε μη έμπειρα χέρια, είναι πολύ υψηλό.