OGIBiz Website

Μαστοειδής Κοιλότητα

_____

ORL ATHENS CLINIC

Δρ. Εμμανουήλ Αναγνώστου

Δ/ντής ΩΡΛ Κλινικής Γ.Ν. Νίκαιας-Πειραιά

Εισαγωγή

Κύρια ένδειξη για την δημιουργία κοιλότητας στην μαστοειδή αποτελούν τα χολοστεατώματα και ειδικά τα μεγαλύτερα. Σπάνιες ενδείξεις αποτελούν οι διαβρωτικές φλεγμονές, όπως το ηωσινόφιλο κοκκίωμα του κροταφικού οστού, κατάγματα του πρόσθιου τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου και όγκοι.

Γενικά, τα χολοστεατώματα αντιμετωπίζονται ακολουθώντας τη νόσο με το οστεογλύφανο μέσα στην μαστοειδή, μέχρι να φανεί το τέλος του σάκου, οπότε το επιθήλιο μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια. Συχνά απαιτείται ελάχιστη εκσκαφή καθώς ο σάκος καταλήγει στο σώμα του άκμονα ή τον οριζόντιο ημικύκλιο σωλήνα. Η ανακατασκευή του οπίσθιου τοιχώματος γίνεται με χόνδρο. Η κλασσική τεχνική της διατήρησης του οπισθίου τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου (οπίσθια τυμπανοτομή) με την έκθεση της γωνίας χορδής τυμπάνου - προσωπικού νεύρου και αφαιρώντας το επιθήλιο από την μαστοειδή προς το μέσο ους, ενδείκνυται μόνο όταν η μαστοειδής είναι μεγάλη κι επομένως μια ριζική κοιλότητα θα ήταν εξαιρετικά μεγάλη. Ειδικά σε χολοστεατώματα, η πνευμάτωση της μαστοειδούς είναι ελαττωμένη κι επομένως η ορατότητα είναι φτωχή με την κλειστή τεχνική.

Ορισμός της Ανοικτής και Κλειστής Τεχνικής

Υπάρχουν τρεις δυνατές μέθοδοι για να διαχειριστεί κανείς μία χειρουργημένη μαστοειδή: (1) διατήρηση ή ανακατασκευή του οπίσθιου τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου με μια αεριζόμενη μαστοειδή (κλειστή τεχνική), (2) πλήρωση της μαστοειδούς κοιλότητας ολικώς ή μερικώς μετά από αφαίρεση του οπίσθιου τοιχώματος (κλειστή τεχνική) και (3) παραμονή ανοικτής κοιλότητας για έλεγχο (ανοικτή τεχνική). Κατά την γνώμη μας κάθε τεχνική όπου η μαστοειδής δεν μένει ανοικτή για έλεγχο πρέπει να καλείται κλειστή τεχνική, γιατί υπολείμματα χολοστεατώματος μπορούν να αναπτυχθούν απαρατήρητα.

Ο στόχος της επέμβασης είναι ένα αυτί το οποίο μπορούμε εύκολα να το φροντίσουμε και να είναι ελεύθερο από υποτροπή ή υπόλειμμα χολοστεάτωματος. Η βελτίωση της ακοής έρχεται σε δεύτερη μοίρα. Ο ασθενής θα πρέπει να γνωρίζει ότι το χολοστεάτωμα μπορεί να είναι απειλητικό για τη ζωή του. Γενικά το σύστημα μετάδοσης του ήχου ανακατασκευάζεται σε ένα στάδιο. Ο χειρουργός μπορεί μόνο να διατηρήσει ή να ακατασκευάσει το οπίσθιο τοίχωμα του έξω ακουστικού πόρου με μια αεριζόμενη μαστοειδή, όταν αναμένεται καλή λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας και υπάρχει καλή ροή αέρα από το μέσο ους προς το άντρο και την μαστοειδή.

Η απόφαση για την διενέργεια ανοικτής τεχνικής ή διατήρησης ή ανακατασκευής του οπισθίου τοιχώματος θα εξαρτηθεί από την έκταση και το μέγεθός του χολοστεατώματος, το μέγεθος της μαστοειδούς, τη λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, την πιθανότητα επανελέγχου και άλλους παράγοντες. Σε σκληρυντικές μαστοειδείς μια μικρή κοιλότητα είναι η καλύτερη λύση. Ένας ασθενής με δισχιδή υπερώα δεν έχει φυσιολογική λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας και επομένως μια ανοικτή κοιλότητα είναι προτιμότερη. Αν ένα παιδί είναι ενθουσιώδης κολυμβητής, προτιμούμε την διατήρηση ή ανακατασκευή του οπίσθιου τοιχώματος και μια δεύτερη εγχείρηση.

Η δεύτερη εγχείρηση θα πρέπει να περιορίζεται σε ειδικές περιπτώσεις, π.χ σε παιδιά με μεγάλες μαστοειδείς.

Ανοικτή Κοιλότητα

Μια ανοικτή κοιλότητα επιτρέπει τον έλεγχο της μαστοειδούς κατά το τέλος της επέμβασης (Σχ. 2.1). Η τεχνική θα πρέπει να συνδυάζεται με τυμπανοπλαστική (ανοικτή - canal wall down - τεχνική). Ένα κλειστό μέσο ους είναι το προαπαιτούμενο για μια στεγνή κοιλότητα. Η ιδανική κοιλότητα είναι μικρή, αυτοκαθαριζόμενη και λεία, χωρίς βαθουλώματα, με χαμηλό το έπαρμα του προσωπικού νεύρου (σχ. 2.2, βέλος 1) και μια ευρεία διεύρυνση της εισόδου του έξω ακουστικού πόρου με μια επιπρόσθετη πρόσθια τομή (σχ. 2.2, βέλος 2).

Χειρουργικά Βήματα

1. Oπισθοωτιαία τομή. Αυτή επιτρέπει την αφαίρεση της κορυφής της μαστοειδούς και ευρεία αφαίρεση οστού από τον φλοιό, αν χρειάζεται μείωση της κοιλότητας.

2. Προετοιμασία και αφαίρεση του τυμπανοδερματικού κρημνού. Επανατοποθετείται σαν ελεύθερο μόσχευμα στο τέλος της επέμβασης.

3. Διεύρυνση του έξω ακουστικού πόρου (Σχ. 2.3). Το χολοστεάτωμα ακολουθείται από τον έξω ακουστικό πόρο προς τα πίσω. Όσο ο χειρουργός δεν γνωρίζει την κατάσταση της ακουστικής αλύσου, θα πρέπει να αποφεύγει την επαφή με τα οστάρια, για την αποφυγή πρόκλησης ακουστικού τραύματος (Σχ. 2.4). Προσεγγίζουμε τα οστάρια, ελέγχουμε τον άκμονα και την ακεραιότητα της αλύσου και αν χρειαστεί απεξαρθρώνουμε την ακμονοαναβολική άρθρωση (Σχ. 2.5).

4. Η μαστοειδής καθαρίζεται από το χολοστεάτωμα, προσπαθώντας να μείνει ανέπαφη η μάτριγα. Ο χειρουργός θα πρέπει να προσπαθεί να παραμένει πίσω από την μάτριγα και να την ακολουθεί, αν εκτείνεται μέσα σε κυψέλες. Το οστό πρέπει να εκσκαφεί μέχρι το προσωπικό νεύρο, αφήνοντας μόνο ένα λεπτό οστέινο στρώμα να το καλύπτει. Προβληματικές περιοχές αποτελούν το πρόσθιο επιτυμπάνιο, η υποαψιδική οδός, η οπισθοπροσωπική περιοχή και οι περιλαβυρινθικές κυψέλες. Βαθουλώματα, στα οποία αργότερα συσσωρεύονται απολύματα σε αυτές τις περιοχές, δεν μπορούν να αποφευχθούν. Για αυτό και πρέπει να πληρούνται αν το επιθήλιο έχει αφαιρεθεί πλήρως. Το επιτυμπάνιο ελέγχεται και καθαρίζεται και η κεφαλή της σφύρας αφαιρείται (Σχ. 2.6).

5. Σκοπός είναι η δημιουργία μιας αποστρογγυλεμένης και λείας κοιλότητας (Σχ. 2.7). Τραχείες επιφάνειες θα πρέπει να λειαίνονται. Η χρήση μεγάλης διαμαντένιας φρέζας με περιορισμένο διακλυσμό μειώνει την αιμορραγία. Ειδικά σε μεγάλα χολοστεατώματα, οδηγά σημεία όπως ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας δεν είναι αξιόπιστα, γιατί η νόσος μπορεί να τα έχει διαβρώσει. Γι αυτό θα πρέπει να αναγνωριστεί το προσωπικό νεύρο. Η νόσος μπορεί να το έχει αποκαλύψει. Σε μια φυσιολογική μαστοειδή, ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας εξυπηρετεί σαν οδηγό σημείο. Το νεύρο βρίσκεται πρόσθια και περίπου 1 χιλ. προς τα έσω. Αν το χολοστεάτωμα έχει καταστρέψει μέρος από το οστό του οριζόντιου ημικύκλιου σωλήνα, τότε το νεύρο μπορεί να βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο και να τραυματιστεί. Η εκσκαφή στην περιοχή του προσωπικού νεύρου, θα πρέπει να γίνεται

παράλληλα με την πορεία του νεύρου, με διαμαντένια φρέζα μεγαλύτερη από την διάμετρο του νεύρου. Συνεχής διακλυσμός αποτρέπει τον θερμικό τραυματισμό (βέλος 1, Σχ. 2.8). Τα υπολείμματα της τυμπανικής μεμβράνης κατασπώνται για να επιτρέψουν την ανακατασκευή σε ένα επίπεδο κατά το τέλος της επέμβασης.

Το επιθήλιο σπάνια επεκτείνεται προς τα έσω προς τον λαβύρινθο. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί η καταστροφή του λαβυρίνθου ή μια επιπρόσθετη διακροταφική προσπέλαση. Για έναν λιγότερο έμπειρο χειρουργό είναι προτιμότερο να διακόψει την επέμβαση ή να ζητήσει βοήθεια.

Μείωση του Όγκου της μαστοειδικής κοιλότητας

Ο μοναδικός τρόπος για να μειώσουμε τον όγκο της κοιλότητας χωρίς να την καλύψουμε είναι να αφαιρέσουμε όσο περισσότερο οστό μπορούμε από τον φλοιό της μαστοειδούς, την βάση του ζυγωματικού και το οπίσθιο τμήμα του τυμπανικού οστού. Το οστό αφαιρείται μέχρι να φανεί ο σιγμοειδής κόλπος. Επιπλέον η κορυφή της μαστοειδούς μαζί με τις κυψέλες της μπορεί να αφαιρεθεί (Σχ. 2.9).

Πλαστική της Εισόδου του Έξω Ακουστικού Πόρου

Για να επιτύχουμε μια στεγνή κοιλότητα, είναι πολύ σημαντικός ο καλός αερισμός αυτής, με μια ευρεία πλαστική της εισόδου του έξω ακουστικού πόρου. Από την άλλη μεριά, μια πάρα πολύ διευρυσμένη είσοδος του έξω ακουστικού πόρου δεν είναι ευχάριστη αισθητικά και ρεύματα αέρος στην κοιλότητα μπορεί να προκαλέσουν ίλιγγο. Η δική μας επέμβαση ρουτίνας είναι η δημιουργία του κρημνού Korner, με ευρεία αφαίρεση χόνδρου από την κόγχη μέχρι το έδαφος του έξω ακουστικού πόρου (Σχ. 2.10). Ο κρημνός σχηματίζεται με διατομή του δέρματος της εισόδου του έξω ακουστικού πόρου κατά την 12η και 6η ώρα στο τέλος της επέμβασης. Ο κρημνός έλκεται προς τα πίσω με υποδόρια ράμματα. Χωρίς την αφαίρεση χόνδρου ένα επαρκές άνοιγμα είναι ανέφικτο.

Έλκοντας το κρημνό προς τα πίσω διασφαλίζεται συνήθως ένα ικανό άνοιγμα. Όμως η επέμβαση αυτή αφήνει περιοχές ακάλυπτες από επιθήλιο. Αυτές μπορεί να ρικνωθούν κατά την επούλωση και να οδηγήσουν σε μείωση του μεγέθους της εισόδου. Γι αυτό και σε επανεγχειρήσεις χρησιμοποιούμε μερικού πάχους δερματικό μόσχευμα από την οπισθοωτιαία περιοχή και/ή μισχωτό κρημνό με την βάση του προς τα πάνω, από την προωτιαία ή οπισθοωτιαια περιοχή, για την επαρκή κάλυψη της εισόδου με επιθήλιο. Η πλήρης κάλυψη της κοιλότητας με επιθήλιο δεν είναι απαραίτητη.